Allegato A)                                                                                                                   

    
COMUNE DI MONTEMIGNAIO 
Via Pieve n. 45
52010 MONTEMIGNAIO (AR)

Avviso pubblico di manifestazione di interesse rivolto alle organizzazioni di volontariato ed alle associazioni di promozione sociale – convenzione per la realizzazione di interventi di     “PROMOZIONE SOCIALE IN ATTIVITÀ DI INTERESSE GENERALE PER IL PERSEGUIMENTO DI FINALITÀCIVICHE, SOLIDARISTICHE
E DI UTILITÀ SOCIALE”

Domanda di partecipazione

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________________________prov. _______________il______________________
residente a ______________________________________________________prov. _____________ C.A.P._________
via/piazza _____________________________________________________________________n. ________________
codice fiscale ____________________________________________________________________________________
in qualità di legale rappresentante 
(eventualmente) giusta procura generale/speciale n° _____________ del _______ autorizzato  ____________________

di (Organizzazione di volontariato/ Associazione di promozione sociale) ________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

avente forma giuridica______________________________________________________________________________
codice fiscale _______________________________________ partita I.V.A. __________________________________
sede legale (indirizzo completo di CAP) _______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
sede operativa (indirizzo completo di CAP) _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
telefono __________________ fax ____________________e-mail______________________ PEC _______________

CHIEDE

di partecipare alla manifestazione di interesse in oggetto per la seguente tipologia di attività:
(barrare la voce prescelta)

A.	Coinvolgimento attivo dei giovani del territorio in attività culturali, di svago e aggregative che consentano la valorizzazione del gruppo all’interno di un contesto organizzato: sviluppo dell’autonomia, dell’identità, e della partecipazione sociale, creazione di inteventi per favorire i legami sociali tra varie fasce di età;  
B.	Valorizzazione delle risorse artistiche e culturali del territorio, creazione di legami all’interno della comunità, organizzazione di eventi attrattivi che consentano di far conoscere il nostro territorio nelle sue peculiarità culturali, ambientali, artistiche ed eno-gastronomiche;
C.	innalzamento del benessere dell’anziano, nonché del livello qualitativo e quantitativo delle c.d. “abilità residue” dell’anziano.

sotto la propria personale responsabilità e consapevole che in caso di mendaci dichiarazioni incorrerà nelle pene stabilite dal codice penale e dalle leggi speciali in materia, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000; consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 e delle conseguenze previste dall’art. 75 del medesimo DPR per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

 di aver preso visione del contenuto dell’avviso pubblico e di accettare tutte le condizioni e prescrizioni in esso contenute, senza riserva alcuna;

 che l’Associazione/Organizzazione è in possesso di tutti i requisiti di legge per poter contrarre con la Pubblica Amministrazione;

 che l’Associazione/Organizzazione è iscritta Registro Unico Nazionale delle Organizzazioni di volontariato o delle Associazioni di promozione sociale al n.___________________ ;

 l’inesistenza delle situazioni indicate nell’art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016 (motivi di esclusione) e delle ulteriori cause di esclusione previste previste dalle altre disposizioni vigenti in materia;

 che l’Associazione/Organizzazione è in possesso di documentata esperienza pregressa , avendo realizzato le seguenti attività ed interventi affini e similari rispetto ad almeno una delle tipologie dell’avviso:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

 che l’Organizzazione di volontariato si avvale di lavoratori dipendenti o di prestazioni di lavoro autonomo o di altra natura esclusivamente nei limiti necessari al loro regolare funzionamento oppure nei limiti occorrenti a qualificare o specializzare l'attività svolta, così come previsto dal D.Lgs. 117/2017;

 che l’Associazione è in regola con la legislazione inerente la regolarità assicurativa e contributiva, la sicurezza sul lavoro, l’antimafia;

Luogo e data _______________________________

IL DICHIARANTE
______________________________
(timbro e firma leggibile)

Avvertenze
La presente dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, compilata sul presente modulo o su riproduzione propria purché integralmente riportante tutte le voci del modello proposto, deve essere:
•	completamente compilata in ogni sua parte, compresa l’apposizione di contrassegno sulle caselle di interesse;
•	presentata unitamente a fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000.

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti (ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 2016/679)
Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dal Comune di Montemignaio per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al presente procedimento.
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